Instructie - KR+ZV De Maas

Inschrijving zeilinstructie 2019

Gegevens Cursist

Achternaam(*)

Volledige naam is een verplicht veld

Straat(*)

Straat is een verplicht veld

Postcode(*)

Postcode is een verplicht veld

Geslacht(*)

Geef svp op of u man of vrouw bent

Groep/klas(*)

Vul hier een nummer in

Telefoonnummer cursist(*)

Invalid Input

Lid van De Maas(*)

JaNee Heb je een eigen boot?

Lidnummer(*)

Hier alleen getallen invullen

Roepnaam(*)

Roepnaam is een verplicht veld

Huisnummer(*)

Huisnummer is een verplicht veld

Plaats(*)

Plaats is een verplicht veld

Geboortedatum(*)

Geboortedatum is een verplicht veld

Geboorteplaats(*)

Geboorteplaats is een verplicht veld

Eigen boot(*)

JaNee Heb je een eigen boot?

Zwemdiploma(*)

Geef aan welke zwemdiploma's behaald zijn

Cursus eerste voorkeur(*)

Keuze voor cursus is verplicht

Cursus tweede voorkeur(*)

Keuze voor cursus is verplicht

Gegevens Ouder(s)

Naam ouder(*)

De naam van de inschrijvende ouder is verplicht

Email ouder 1(*)

Telefoonnummer ouder 1(*)

Invalid Input

Email ouder 2

Telefoonnumer ouder 2

Invalid Input

Opmerkingen

Met het aanvinken van onderstaand vakje geef ik/geven wij aan
de Verklaring tot vrijwaring van aansprakelijkheid
gelezen te hebben en hiermee akkoord te gaan.

Vrijwaring akkoord(*)

Het is verplicht akkoord te gaan met de vrijwaring

Zeil evenementen

Geen evenementen

Ga naar boven